** 第3章：治療
*** 即使有很多治療方式，還是有很多人沒治療。
其實我之前就有寫過好幾篇，關於憂鬱症的治療文章[fn:1]，也有做過認知行為治[fn:2]療一系列的podcast。感謝[[https://www.facebook.com/ww.howbuhow][雞蛋糕]]的整理，我把先前的文章，放在參考資料。
在今年(2020)7月的JAMA有一篇短文，統計了美國人，有憂鬱症狀，接受治療的比例，雖然這10年來（2007-2016)，接受治療的比例已經上升10%了(43.5%到52.9%)，但仍然有一半左右的人沒有接受治療[fn:3]。
目前治療的首選是認知行為治療，藥物的話是使用SSRI(血清素再吸收抑制劑)，其他第二線的藥物是其他類的藥物。如果有鎮定的效果可以使用Mirtazapine(樂活憂、彌憂停、凡事通)。1-2周如果治療無效會考慮增加劑量或是換藥。首次治療約6-9個月為完整治療，有復發的話，考慮使用2年以上。
- STAR*D的[[https://www.wikiwand.com/en/STAR*D][研究]]
- 加藥會考慮鋰鹽、olanzapine, quetiapine, aripriprazole。
- 難治型憂鬱症的最後一線是電痙攣治療。
- Ketamine的療法可以治療強烈的自殺念頭，也有鼻噴劑的劑型（台灣目前沒有）
- rTMS 穿顱電刺激術
- 荷爾蒙的治療是補充療法，目前證據等級低
- 抗焦慮劑做為治療初期的使用
我們都知道，對於憂鬱症，最有效的心理治療是認知行為治療，同樣地，在2020年3月，JAMA上有篇統合分析366個研究，去分析各個年齡層對cbt的療效，發現在年輕人、中年人、老年人，都同樣有效，但在小孩和青少年效果沒有那麼好[fn:4]，但也有可能是因為小孩/青少年的個案數相對比較少。
在2018年，有篇統合分析522個試驗，共116477人，針對21種抗憂鬱劑藥物的比較[fn:5]，療效比較好的藥物包括agomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine, and vortioxetine。而對病人接受度比較好的藥物有agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, and vortioxetine。
**** 副作用的處理[fn:6]
#+BEGIN_QUOTE
有的人服用SSRI會胃部不適，偶爾也有人頭痛、疲憊、失眠或昏昏欲睡。不過主要的副作用仍是降低性慾。……大家往往不理會性功能這方面的副作用，認為和嚴重憂鬱症比起來不重要……儘管如此，這類副作用仍令人難以接受。
#+END_QUOTE
性功能可能是由憂鬱引起的，其他的原因包括酒精、糖尿病等。如果確定是藥物造成，考慮使用agomelatine, bupropion, mirtazapine, vilazodone, vortioxetine。這幾種藥物比較或幾乎沒有性功能方面的副作用。有5-10%的人，在4-6個月可以自動恢復；在康復期時也可以考慮減少藥物劑量、偶爾放個"藥物假"，1-2次沒吃的方式。其他治療方式可以回到診間和醫師討論。
**** 心理治療
在談話療法中，有兩種方式最佳，那就是認知行為治療和人際心理治療。
選擇治療師比選擇治療系統更重要。
#+BEGIN_QUOTE
可以治療的都是好方法，無論是藥物還是心理治療，成因很多種，都可以治療。腦內化學也可以用心理治療，社會因素也可以用藥
「精神分析長於解釋事物，但拙於帶動改變」。每個聽到有人藉由精神分析來改善憂鬱時，就會想像某人站在沙洲上對著不斷湧來的湖水發射機關槍的畫面。
#+END_QUOTE
#+BEGIN_QUOTE
面對心血管疾病時，我們不會只開張處方就算了，也會要求病患控制膽固醇，而且教他們如何運動和飲食，甚至管理壓力。綜合性療程並非精神疾病所獨有，爭辯要採用藥物或心理治療，十分荒謬……我的理念是，兩者應該並用，因為藥物治療能幫助患者更容易接受心理治療，有助於啟動良性循環。……
挑選精神科醫師一定要極其謹慎。許多人願意多開20分鐘的車，只為了去偏好的乾洗店洗衣服，…但挑選精神科醫生時，卻把他當成一般服務業。切記，你至少把自己的心交到個人手上。
憂鬱的時候，很重要的是不要壓抑自己所有的感覺，但同樣重要的是，不要激烈爭辯，不要大發雷霆，避免有害的情緒化行為。人們會原諒你，但最好不要把事情鬧到需要別人原諒的地步。憂鬱的時候，需要別人的愛，但又會強化某些摧毀愛的為。
#+END_QUOTE
*** Footnotes
[fn:1] [[https://medium.com/ww-howbuhow/%E6%86%82%E9%AC%B1%E7%97%87%E6%B2%BB%E7%99%82%E8%A7%80%E5%BF%B5%E6%87%B6%E4%BA%BA%E5%8C%85-b868c8adda82][憂鬱症治療懶人包，本文分主題整理 by 雞蛋糕]]
[fn:2] [[https://medium.com/ww-howbuhow/%E8%AA%8D%E7%9F%A5%E8%A1%8C%E7%82%BA%E6%B2%BB%E7%99%82%E5%B0%8E%E8%AE%80-ddfc52bd44dd][認知行為治療導讀 by 雞蛋糕]]
[fn:3] Rhee, T. G., Wilkinson, S. T., Steffens, D. C., Rosenheck, R. A., & Olfson, M. (2020). Prevalence of Treatment for Depression Among US Adults Who Screen Positive for Depression, 2007-2016. JAMA psychiatry, e201818. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1818
[fn:4] Cuijpers P, Karyotaki E, Eckshtain D, et al.Psychotherapy for depression across different agegroups: a systematic review and meta-analysis.JAMA Psychiatry. Published online March 18, 2020.doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.0164
[fn:5] Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H. G., Turner, E. H., Higgins, J., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J., & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet (London, England), 391(10128), 1357–1366. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
[fn:6] The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 13th edition
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